По итогам первой половины 2024 г. медицинские учреждения завысили счета на 300 млн р. Доля суммы неоказанных услуг составила 100 млн р.
Это выяснили аналитики российского разработчика IT-решений для страхового рынка Mains Lab, анализирующего 80% всех счетов российского рынка ДМС.
По информации Mains Lab, завышение счетов является результатом оказания клиникой услуг, не соответствующих клиническим рекомендациям, программе страхования или условиям договора между клиникой и страховой компанией. В большинстве случаев завышения являются следствием недостаточной информированности врачей о работе по ДМС.
По сравнению с прошлым годом выявлять случаи завышения стали чаще на 30%. Прежде всего это связано с более тщательной проверкой убытков: страховые компании проверяют большее количество счетов, внедряют проверку до оплаты и используют автоматизированные инструменты.
«Чаще всего завышение происходит по схеме так называемой “гипердиагностики”, когда пациенту назначается множество анализов и исследований, не требующихся при выставленном диагнозе. То есть процедуры делаются “на всякий случай”. Иногда бывает, что клиника назначает множество анализов на первичном приеме, а потом пациент даже не приходит на повторный прием и не обсуждает результаты с врачом», — поделился Максим Фокин, заместитель генерального директора Mains Lab.
По мнению экспертов Mains Lab, в будущем можно ожидать, что неэффективность оказания медицинских услуг по ДМС будет снижаться — на 3-5%. Большую роль в этом играет сознательное отношение самого пациента к своему лечению и использование страховыми систем проверки, сравнивающих назначенные анализы с клиническими рекомендациями. Выявить «приписки», или услуги, которые на самом деле не были оказаны пациентам, можно с помощью опросов застрахованных или с помощью специальных моделей машинного обучения, обученных для поиска аномалий и нестандартных паттернов лечения.
Mains Lab — разработчик технологий на базе искусственного интеллекта для медицинского и автомобильного страхования. Разрабатывая plug-and-play решения, мы помогаем страховым компаниям, производителям, владельцам автопарков, каршеринговым компаниям, банкам и лизинговым компаниям выстраивать эффективные и безошибочные процессы.
Источник: asn-news.ru